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Complete the CBS Benefits Registration Form below to get started!

Formulario de inscripción a beneficios de CBS ¿Necesita ayuda para completar este formulario? Simplemente complete las secciones 1 y 2, envíelo y un miembro del equipo de CBS se pondrá en contacto con usted en un plazo de 2 días hábiles. No incluya números de Seguro Social en este formulario.

Tipo de programa/aplicación

Seleccione todas las opciones que correspondan.
  1. Información para participantes
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Dirección de varias líneas
Género
¿Actualmente te encuentras en situación de calle?
Idioma preferido
¿Ciudadano estadounidense?
Si
No
¿Eres veterano?
¿Recibe usted beneficios para veteranos?
  1. Hogares, ingresos y datos demográficos
¿Género (opcional)?
Masculino
Femenino
Mujer trans (MTF)
Hombre trans (FTM)
No binario
Otro
¿Raza (opcional)?
Blanco
Latinx
Negro
Estadounidense de origen asiático/isleño del Pacífico
nativo americano
Otro
  1. Cobertura y costos médicos
¿Dos o más visitas a urgencias o estancias hospitalarias en los últimos 12 meses?
Si
No
  1. Información sobre la condición médica que justifica la elegibilidad

Detalles de la receta (si corresponde)

  1. Información del remitente
Referred by?
Ser
Otro
  1. ¿En qué necesitas ayuda?
Select all that apply:

¿Cómo te enteraste de nosotros?

Seleccione todas las opciones que correspondan:
  1. Additional Information

  1. Método de contacto preferido

¿Cómo debería contactarle CBS?
Phone
Correo electrónico
  1. Consentimiento para el contacto
Acepto que CBS pueda ponerse en contacto conmigo en relación con mi solicitud, petición o servicios.
Estoy de acuerdo
Acepto que CBS pueda ponerse en contacto con la(s) persona(s) que me remitieron al formulario.
Estoy de acuerdo

To complete this form, click the Submit botton below and we will be in touch with you within 2 business days.

Note: Submitting this form does not guarantee eligibility for benefits or services.

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