Formulario de referencia de clientes de CBS Medi-Cal / CalFresh / Programa de Acceso a la Salud (HAP, por sus siglas en inglés) No incluya números de Seguro Social en este formulario.

1. Fuente de referencia

2. Información sobre referencias de clientes

3. Programa solicitado

4. Información de identificación del cliente

5. Documentos que es posible que deba presentar

Esta lista es solo para referencia. Dependiendo del programa, es posible que se solicite a los clientes que presenten ciertos documentos. No es necesario que entregue estos documentos en este momento. CBS le informará sobre los documentos específicos requeridos para el programa que haya elegido. Comprobante de identidad Licencia de conducir o identificación estatal Tarjeta de residente permanente (ambos lados) o pasaporte de los EE. UU. Número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés), si se solicita Comprobante de ingresos Comprobantes de pago (talones de nómina) de los últimos 30 días Carta de concesión de beneficios (desempleo, discapacidad, Seguro Social) Cheque de manutención de menores Estado de cuenta bancario Comprobante de jubilación o pensión Registro del vehículo Comprobante de gastos Contrato de arrendamiento o recibo de pago de alquiler Estado de cuenta de la hipoteca Recibo de motel Factura de servicios públicos

6. Comentarios adicionales del trabajador social